Self-declaration · 폐식용유(UCO) 발생지용
폐식용유(UCO) 발생지 자기선언서
1. 발생지 (Point of Origin)
| 상호 | ○○반점 (발생지 번호 PO-001) |
|---|---|
| 주소 | 충청남도 천안시 ○○동 00 |
| 업종 | 음식점 (중식당) |
| 대표자 · 연락처 | 이○○ · 000-000-0000 |
| 월 발생량 | 약 180 kg |
2. 받는 곳 (수집지점)
| 상호 | 그린오일 주식회사 |
|---|---|
| 주소 | 충청남도 천안시 ○○구 ○○로 00 |
| ISCC 인증서 번호 | EU-ISCC-Cert-KR000-00000002 (가상) |
3. 선언 내용
| 선언 | |
|---|---|
| ☑ | 이 사업장에서 내놓는 폐식용유는 조리에 쓰고 난 식용 유지이며, 더는 식용으로 쓸 수 없는 폐기물이다. |
| ☑ | 쓰지 않은 식용유를 섞거나, 폐식용유의 양을 늘리려고 일부러 기름을 버리지 않는다. |
| ☑ | 폐식용유의 유지 종류는 식물성이다. ☐ 동물성 유지가 섞여 있다. |
| ☑ | 같은 물량을 둘 이상의 수집지점에 넘기거나 겹쳐서 선언하지 않는다. |
| ☑ | 인증기관의 심사원과 ISCC가 이 선언의 내용을 확인하려고 사업장을 방문하거나 자료를 요청하면 이에 응한다. |
| ☑ | 선언 내용이 바뀌면 수집지점에 곧바로 알린다. |
4. 서명
| 서명일 · 장소 | 2026-01-12 · 천안 |
|---|---|
| 서명자 | 이○○ (대표) (서명 생략 — 견본) |
| 유효기간 | 2026-01-12 ~ 2027-01-11 (수집지점의 발생지 목록에 만료일로 올린다) |
ISCC가 배포하는 자기선언서 양식의 항목을 우리말로 간추린 견본이며, 실제 양식의 문구와 다르다. 실제 양식은 ISCC 웹사이트에서 받는다.
한빛바이오 주식회사 (가상)공급망 증빙 3-4 · 자기선언서 사본 (수집지점 보관)